Aanmelden Privécursus Met Vertrouwen Bevallen

Naam (voor- en achternaam)

Geboortedatum

Naam partner (als hij/zij ook gaat deelnemen)

Geboortedatum partner (indien van toepassing)

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Hoe ben je bij Lytse Pop terecht gekomen? Via wie of wat? (meerdere opties mogelijk)

VerloskundigeGoogle/WebsiteVisitekaartje/Folder Lytse PopFacebookVrienden of kennissen namelijk

Kies type cursus
—Kies een optie—1 privéles van 3 uur MVB (beknopte versie)2 privélessen van 3 uur MVB met borstvoeding als extra, totaal 6 uur2 privélessen van 3 uur MVB met massage als extra, totaal 6 uur3 privélessen MVB met borstvoeding EN massage, totaal 8 uur

Wanneer wil je les krijgen?
—Kies een optie—Overdag's AvondsOverdag en/of 's avonds

Ik kan NIET op een (één optie mogelijk)
—Kies een optie—Niet van toepassingMaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Uitgerekende datum

Hoeveelste zwangerschap
—Kies een optie—eerstetweedederde of meerLeg ik later uit

Bij welke verloskundige praktijk ben je cliënt? (Noem ook het ziekenhuis als de gynaecoloog je zwangerschap mede begeleidt)

Verloop van de zwangerschap (korte omschrijving)

Eventuele vragen of opmerkingen

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden t.a.v. de cursus Met Vertrouwen Bevallen.
Lees de algemene voorwaarden cursus Met Vertrouwen Bevallen van Lytse Pop.

Δ