Aanmelden cursus Met Vertrouwen Bevallen

Naam (voor- en achternaam)

Geboortedatum

Naam partner (als hij/zij ook gaat deelnemen)

Geboortedatum partner (indien van toepassing)

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Hoe ben je bij Lytse Pop terecht gekomen? Via wie of wat? (meerdere opties mogelijk)

Kies cursusdatum

Voor de lunch kun je naast allerlei lekkers ook een luxe belegd broodje kiezen:
1. Broodje gezond normaal of vega* (kaas, ham, farmer, sla, tomaat en komkommer)
2. Broodje kipkerrie (kipkerriesalade, sla en komkommer)
3. Broodje roomkaas* (roomkaas, sla en komkommer)
4. Broodje brie* (brie, farmer, sla, tomaat en komkommer)
De opties zijn: wit brood = A, bruin brood = B en vegetarisch = *
Keuze luxe broodje zwangere:

Keuze luxe broodje partner (indien van toepassing):

Uitgerekende datum

Hoeveelste zwangerschap

Bij welke verloskundige praktijk ben je cli├źnt? (Noem ook het ziekenhuis als de gynaecoloog je zwangerschap mede begeleidt)

Verloop van de huidige zwangerschap (korte omschrijving)

Verloop van eventuele eerdere bevalling(en), aub geboortedata van kindje(s) vermelden

Eventuele vragen of opmerkingen, allergie├źn/dieet

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden t.a.v. de cursus Met Vertrouwen Bevallen.
Lees de algemene voorwaarden cursus Met Vertrouwen Bevallen van Lytse Pop.