Aanmelden cursus Met Vertrouwen Bevallen

Naam (voor- en achternaam)

Geboortedatum

Naam partner (als hij/zij ook gaat deelnemen)

Geboortedatum partner (indien van toepassing)

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Hoe ben je bij Lytse Pop terecht gekomen? Via wie of wat? (meerdere opties mogelijk)
VerloskundigeGoogleVisitekaartje/FolderFacebookInstagramVrienden of kennissen namelijk

Kies cursusdatum
---Zaterdag 18 sept 2021Zaterdag 13 nov 2021

Voor de lunch kun je naast allerlei lekkers ook een luxe belegd broodje kiezen:
1. Broodje gezond normaal of vega* (kaas, ham, farmer, sla, tomaat en komkommer)
2. Broodje kipkerrie (kipkerriesalade, sla en komkommer)
3. Broodje roomkaas* (roomkaas, sla en komkommer)
4. Broodje brie* (brie, farmer, sla, tomaat en komkommer)
De opties zijn: wit brood = A, bruin brood = B en vegetarisch = *
Keuze luxe broodje zwangere:
---1A gezond1B gezond1A* gezond vega1B gezond vega*2A kipkerrie2B kipkerrie3A roomkaas*3B roomkaas*4A brie*4B brie*

Keuze luxe broodje partner (indien van toepassing):
---1A gezond1B gezond1A* gezond vega1B gezond vega*2A kipkerrie2B kipkerrie3A roomkaas*3B roomkaas*4A brie*4B brie*

Uitgerekende datum

Hoeveelste zwangerschap
---eerstetweedederde of meerLeg ik later uit

Bij welke verloskundige praktijk ben je cliënt? (Noem ook het ziekenhuis als de gynaecoloog je zwangerschap mede begeleidt)

Verloop van de huidige zwangerschap (korte omschrijving)

Verloop van eventuele eerdere bevalling(en), aub geboortedata van kindje(s) vermelden

Eventuele vragen of opmerkingen, allergieën/dieet

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden t.a.v. de cursus Met Vertrouwen Bevallen.
Lees de algemene voorwaarden cursus Met Vertrouwen Bevallen van Lytse Pop.