Bevalbad reserveren

Via het onderstaande formulier krijg ik alle info die ik nodig heb om je aanvraag volledig te kunnen verwerken. Ik laat zo snel mogelijk (uiterlijk binnen 2 werkdagen) weten of er een bad beschikbaar is rondom jouw uitgerekende datum.

    Naam (voor- en achternaam)

    Geboortedatum

    Straat en huisnummer

    Postcode

    Woonplaats

    E-mail

    Telefoonnummer

    Naam partner (ivm het terugbrengen van het bad, dan loopt het contact vaak via de partner)

    Mobiel nummer partner

    Hoe ben je bij Lytse Pop terecht gekomen? Via wie of wat? (meerdere opties mogelijk)

    Uitgerekende datum

    Hoeveelste zwangerschap

    Bij welke verloskundige praktijk ben je cliënt? (Noem ook het ziekenhuis als de gynaecoloog je zwangerschap mede begeleidt)

    Plaats waar je graag wilt gaan bevallen?

    Wie gaat je bevalling begeleiden?

    Ik wil het bad graag

    Het ophalen/bezorgen kan op een (graag alle mogelijke opties aanvinken)
    ochtendmiddagavond

    Eventuele vragen of opmerkingen

    Ik ga akkoord met de Voorwaarden Badverhuur van Lytse Pop.
    Lees de Voorwaarden Badverhuur van Lytse Pop.