Bevalbad reserveren

Naam (voor- en achternaam)

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Naam partner (ivm het terugbrengen van het bad, dan loopt het contact vaak via de partner)

Mobiel nummer partner

Hoe ben je bij Lytse Pop terecht gekomen? Via wie of wat? (meerdere opties mogelijk)
VerloskundigeGoogle/WebsiteVisitekaartje/Folder Samen BevallenFacebook/AdvertentieVrienden of kennissen namelijk

Uitgerekende datum

Hoeveelste zwangerschap
---EersteTweedeDerde of meerLeg ik later uit

Bij welke verloskundige praktijk ben je cliënt? (Noem ook het ziekenhuis als de gynaecoloog je zwangerschap mede begeleidt)

Plaats waar je graag wilt gaan bevallen?
---ThuisMedisch Centrum LeeuwardenAntonius Ziekenhuis SneekAnders (uitleg kan bij vragen/opmerkingen)

Wie gaat je bevalling begeleiden?
---Eigen verloskundige (thuis of poliklinisch in het ziekenhuis)Klinisch verloskundige of gynaecoloog in het ziekenhuis (met medische indicatie)

Ik wil het bad graag samen met mijn partner (ivm de uitleg van 35-45 minuten)
---ophalen in Harlingen.thuisbezorgd krijgen (reiskosten 23 cpkm + een vast tarief van €2,50 tot 15 km / €5 tot 25 km / €7 tot 35 km / grotere afstanden in overleg).ophalen in Leeuwarden indien mogelijk

Wij kunnen hiervoor afspreken op een (graag alle mogelijke opties aanvinken)
ochtendmiddagavond

Eventuele vragen of opmerkingen

Ik ga akkoord met de Voorwaarden Badverhuur van Lytse Pop.
Lees de Voorwaarden Badverhuur van Lytse Pop.