Bevalbad reserveren

Via het onderstaande formulier krijg ik alle info die ik nodig heb om je aanvraag volledig te kunnen verwerken. Ik laat zo snel mogelijk (uiterlijk binnen 2 werkdagen) weten of er een bad beschikbaar is rondom jouw uitgerekende datum.

Naam (voor- en achternaam)

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Naam partner (ivm het terugbrengen van het bad, dan loopt het contact vaak via de partner)

Mobiel nummer partner

Hoe ben je bij Lytse Pop terecht gekomen? Via wie of wat? (meerdere opties mogelijk)

Uitgerekende datum

Hoeveelste zwangerschap

Bij welke verloskundige praktijk ben je cliënt? (Noem ook het ziekenhuis als de gynaecoloog je zwangerschap mede begeleidt)

Plaats waar je graag wilt gaan bevallen?

Wie gaat je bevalling begeleiden?

Ik wil het bad graag samen met mijn partner (ivm de uitleg van 30-40 minuten)

Wij kunnen hiervoor afspreken op een (graag alle mogelijke opties aanvinken)
ochtendmiddagavond

Eventuele vragen of opmerkingen

Ik ga akkoord met de Voorwaarden Badverhuur van Lytse Pop.
Lees de Voorwaarden Badverhuur van Lytse Pop.